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黔西南州城乡居民基本医疗保险【政策解读】
来源:兴义市人社局      2018-12-09   浏览:696
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一、城乡居民基本医疗保险个人缴费标准?

    2017年度城乡居民基本医疗保险个人缴纳每人每年120元,政府补助每人每年450元。

二、城乡居民基本医疗保险缴费时间?

    1.每年的9月至次年2月为参保缴费时间,参保人员在户籍所在地人社服务中心办理登记参保缴费手续。

    2.刚出生的新生儿,应在90日内办理参保缴费手续,自出生之日起享受待遇。

    3.在我州就读的大学生,入学30日内按次年缴费标准缴纳当年和次年医疗保险费用,享受当年和次年医疗保险待遇。

三、普通门诊费用怎样报帐?

    普通门诊报销不设起付线,报销比例:

项  目

村卫生室、社区卫生服务站

乡镇卫生院

一级医院

二级医院

三级医院

报销比例

90%

90%

80%

70%

60%

普通门诊年支付限额:400元     

    村卫生室每日门诊统筹支付限额为30元;乡(镇)卫生院每日门诊统筹支付限额为40元;一、二级医疗机构每日门诊统筹支付限额为50元;三级医疗机构每日门诊费用统筹支付限额为60元;门诊输液统筹支付限额为60元。普通门诊日处方不超过3天用药量,慢性病处方不超过10天量。

    家庭账户有余额的,先由家庭账户支付,家庭账户和门诊统筹的合计年支付限额为400元。

    慢性病门诊报销:慢性病门诊起付线为300元/年,一年内多次报销只扣除第一次起付线,报销比例为75%,慢性病门诊年支付限额:35000元,慢性病报销不由家庭账户支付,直接进入统筹支付。

    注射狂犬疫苗的,凭有效发票和疾病预防控制中心的证明给予100元定额补助,补助费用不挤占个人门诊统筹,纳入住院统筹计算。

四、住院如何报销?

项  目

乡镇卫生院

一级医院

二级医院

三级医院

州外非协议公立医院

起付线

100元

300元

400元

800元

1200元

报销比例

95%

95%

85%

75%

60%

住院费用年支付限额:30万元     慢性病门诊年支付限额:35000元

 

    参保人员在一个年度内多次住院,起付线按次计算,每次报销均扣除起付线。起付线以下和封顶线以上的医疗费用城乡居民基本医疗保险基金不予报销。低保对象、特困供养人员,60年代精简退职老职工、重度残疾人(1-2级)住院的起付线为上述标准的50%,其他医疗报销待遇不变。

六、住院医疗费用在哪里报帐?

省内协议医院住院的参保患者,办理转诊转院或异地安置手续的,持社保卡直接在就诊医院结算;符合转诊转院到省外公立医院就医的参保患者,先自己垫付费用,出院后在参保地医保中心城乡居民服务窗口报账。城乡居民当年的医疗保险(基本医疗保险和大病医疗保险)费用报销截止时间为次年的3月31日。

七、怎样办理转诊转院手续?

    州内医疗机构实行逐级转诊、双向转诊,逐步实现分级诊疗,遵循基层首诊制。因病情需要确需转到州内三级医疗机构或州外当地协议医疗机构治疗的,需由州内二级或二级以上医疗机构出具转诊转院证明书并填写《黔西南州城镇职工基本医疗保险转诊转院申请表》,在参保地医疗保险经办机构办理转诊转院登记备案手续后方可转院;未办理转院手续的,报销比例降低20%,降低的20%的费用不纳入大病医疗保险报销范围;对危急诊住院的特殊情况,应在入院五个工作日内电话报备,报销时需提供医院急诊证明。长期外出务工或长期居住外地的参保人员,实行异地就医登记备案制度,即参保患者办理异地安置手续,在务工地(居住地)选择1-2家公立医疗机构为约定就医医疗机构,报备参保地医保经办机构。在其约定的医疗机构发生的医疗费用,按我州同级别协议医疗机构的报销比例报销。

八、连续缴费有什么好处?

    建立连续参保缴费与待遇挂钩机制,具体为:

项  目

连续缴费满3年

连续缴费满 5年

连续缴费满 8年

连续缴费满10年及以上

住院报销比例提高

1%

2%

3%

4%

住院封顶线提高

5000元

10000元

15000元

20000元

九、 孕产妇住院分娩如何报销?

    为鼓励孕产妇住院分娩,参保孕产妇符合计划生育政策在州内协议医疗机构住院分娩的,城乡居民基本医疗保险基金给予协议医疗机构定额补助,协议医疗机构不得再向参保人员收取任何费用。开展“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”的县(市)、义龙新区,孕产妇住院分娩先执行项目规定的定额补助政策,不足部分再由城乡居民基本医疗基金给予补足。上述资金合计补助金额不得超过下列标准:

项目

乡镇卫生院

一级医院

二级医院

三级医院

州外公立医院

计划内平产

1000元

1000元

1500元

2000 元

1000元

剖宫产

2000元

2000元

2600元

3600元

2000元

 

    对参保孕产妇出现严重产科并发症(如产科大出血、重度子痫前期和子痫、子宫破裂等)导致医疗费用不可避免地超出补偿标准的特殊病例,由医疗机构书面专题报告产妇所在地医保经办机构,说明理由,按普通住院报销标准进行报销,若无正当理由,超支部分由医疗机构承担。一胎多孩,从第二孩起,在原补助标准的基础上,每孩增加30%的定额补助标准。

十、意外伤害住院报销

    (一)无人承担责任的外伤性疾病,交通事故需提供由事发地交警部门加盖公章的调查证明、其他意外伤害需提供由事发地村(居)委会、乡镇(街道办)人民政府加盖公章的调查证明方能进行报销。

    (二)因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院报销政策执行,申请报销时需提供县级或县级以上政府相关部门出具的情节证明。

   十一、什么是异地就医?

    异地就医是指参保人到参保统筹地区以外的其他统筹地区的就医行为。

十二、我州参保人在哪些地区能实现异地就医即时结算?    

目前,我州城乡居民参保人在州内就医和到省级协议管理医疗机构就医可实现联网即时结算;城镇职工参保人在省内、州内等协议管理医疗机构就医和协议零售药店购药可实现联网即时结算。

十三、办理异地就医所需手续?

参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险需长期异地居住、常驻异地学习工作的参保人员按参保地相关规定办理异地就医安置手续;转诊转院人员按照逐级转诊的原则办理转诊转院手续。

十四、城乡居民25种重大疾病如何保障?

1、儿童两病(白血病、先天性心脏病)、妇女两癌(宫颈癌、乳腺癌)、终末期肾病、精神疾病(精神分裂症、躁狂性精神病、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)、耐多药性肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒(髓)细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病A、Ⅰ型糖尿病、甲亢、地中海贫血、老年性白内障、先天性尿道下裂、儿童笨比酮尿症、唇腭裂、重症手足口病25种重大疾病住院治疗所发生的医疗费用不设起付线、不受三个目录控制、封顶线30万,其医疗费用城乡居民医疗保险基金支付85%。但超标床位费及与病情无关的医疗费用由患者自费。其他恶性肿瘤进行放疗、化疗、手术治疗的,在州内及州外二级及以上的公立医院住院就医,按合规医疗费用的85%报销,不设起付线,封顶线30万。

3、终末期肾病(慢性肾功能衰竭-尿毒症):治疗慢性肾功能衰竭(含门诊透析治疗),无论采取何种透析方法均按90%的比例报销。慢性粒(髓)细胞白血病按省人社厅《关于对慢性粒(髓)细胞白血病门诊特殊治疗实行定额结算的通知》(黔人社厅通〔2016〕143号)执行,门诊使用目录外特殊药品城乡居民医疗保险基金支付50%,全年最高支付限额18000元,其费用计入参保人员年度住院最高支付限额。部分特殊药品有慈善机构援助项目援助的,由城乡居民医疗保险基金按比例报销后,患者再到慈善机构申请援助。

十五、从2017年1月1日至2019年12月31日大扶贫期间,调整我州城乡居民医疗保险待遇如下:

    1、住院报销比例。精准扶贫对象报销比例上调5%(报销比例不得超过100%)。

    2、基本医疗保险基金支付范围内的乙类项目费用,由原来个人自付15%调整为个人自付8%。

    3、城乡大病保险报销:将原5000元起付标准调整为3000元,符合大病保险报销政策的患者,分段报销比例上调5%报销;精准扶贫对象分段报销比例再上调5%;大病保险报销没有封顶线。


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